건보 본인부담금 환급에 최대 20개월…"분기별 정산 필요"

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226만명에 3조원 돌려주지만 연1회 정산…저소득층 89%·고령층 58%

국회입법조사처 "저소득·고령층 의료비 부담 덜려면 환급 주기 단축해야"

(서울=연합뉴스) 서한기 기자 = 지난해 의료비가 본인부담상한액을 넘어선 국민 226만여명에게 3조원이 넘는 건강보험 환급금이 지급된다.

하지만 연초에 병원비를 지출한 경우 실제 환급까지 최대 20개월이 걸릴 수 있어 저소득층과 고령층의 의료비 부담을 덜려면 환급 주기를 단축해야 한다는 지적이 나온다.

5일 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 2025년도 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정돼 지난 8월 31일부터 초과금 환급 절차가 시작됐다.

이번 환급 대상자는 총 226만2천605명으로 전년보다 5.9% 늘었고, 지급액은 3조760억원으로 10.2% 증가했다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원이다.

본인부담상한제는 비급여 등을 제외하고 환자가 1년간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 개인별 상한금액(2025년 기준 89만∼1천74만원)을 넘을 경우 그 초과분을 건강보험공단이 전액 부담하는 제도다.

건강보험 통계를 보면 전체 환급 대상자(총 226만2천605명)의 89.1%인 201만6천503명이 소득 하위 50% 이하 계층에 속하며, 이들에게 지급되는 금액은 전체의 76.6%인 2조3천556억원에 달한다.

연령별로도 65세 이상 고령층이 전체의 57.9%(131만761명), 지급액의 67.0%(2조596억원)를 차지해 저소득층과 노년층의 핵심 의료안전망 역할을 하고 있다.

◇ 연초 쓴 병원비 다음 해 8월에 환급…사전급여는 제한적

국회입법조사처는 최근 발간한 '2026 국정감사 이슈 분석 보고서'에서 이 같은 성과의 이면에 존재하는 긴 환급 대기 시간 문제를 지적했다.

현행 본인부담상한제 사후정산은 1년간(1월 1일∼12월 31일) 발생한 연간 진료비를 다음 해 8월 말에야 정산해 지급하는 구조다.

이 때문에 연초인 1월에 중증 질환이나 사고로 수백만 원의 의료비를 지출한 환자는 다음 해 8월 말 환급받기까지 최대 20개월간 의료비를 먼저 부담해야 한다.

병원비를 미리 깎아주는 사전급여 제도가 있지만 혜택 범위는 매우 좁다. 동일한 병의원에서 발생한 본인부담금이 사전급여에 적용되는 연간 최고상한액(2025년 기준 826만원)을 넘는 경우에만 초과액을 병원이 공단에 직접 청구할 수 있기 때문이다.

여러 의료기관을 옮겨 다니며 치료받거나, 소득 수준이 낮아 본인 상한액이 89만원에 불과하더라도 단일 병원에서 826만원을 넘지 않으면 이듬해 8월까지 기다려야 한다.

◇ 조기 정산으로 현금 흐름 틔워야…입법조사처 "분기별 환급 검토를"

국회입법조사처는 이에 대한 근본적인 해법으로 환급 주기를 단축하는 분기별 환급 제도 도입을 제안했다.

건강보험 전산망의 진료비 청구 데이터를 기반으로 분기별 또는 반기별로 상한액 초과분을 잠정 계산해 조기에 환급하고, 다음 해에 최종 소득 분위가 확정되면 차액을 정산하는 방식을 검토해야 한다는 것이다.

이미 국세청 근로장려금 등 타 공공복지 분야에서도 분기 및 반기별 정산 제도가 안착해 취약계층의 현금 흐름을 안정적으로 돕고 있다는 점도 근거로 꼽힌다.

보건복지부와 건강보험공단은 취약계층의 의료비 부담을 줄이기 위한 제도 개선을 지속해서 추진한다는 입장이지만, 환급 주기 단축에는 행정 부담과 재정 관리 등을 이유로 신중한 태도를 보여왔다.

입법조사처는 본인부담상한제 수혜자의 상당수가 저소득층과 고령층인 점을 고려해 환급 주기를 단축하는 방안을 검토할 필요가 있다고 제언했다.

shg@yna.co.kr

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