정부, 하반기 건강보험 기획조사 나서…거짓청구 집중적발

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이르면 8월부터 실시…심의위 통해 조사 항목 확정해 사전 예고

(서울=연합뉴스) 김영신 기자 = 보건복지부는 병의원 등 의료기관이 요양급여비용(진료비)을 거짓·부당 청구하는 행위를 적발하기 위해 올해 하반기 건강보험 기획조사를 실시한다고 4일 밝혔다.

건강보험 기획조사는 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사다.

정부는 국민건강보험법에 따라 매월 정기 조사를 실시하나, 조사 강도를 올려 가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓 청구를 집중적으로 적발하고자 최근 2년간 중단했던 기획조사에 나선다.

실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하거나, 근무하지 않은 의사가 근무한 양 진료비를 청구하는 행위 등이 거짓 청구에 해당한다.

거짓 청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로, 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지한다.

올해 하반기 기획조사는 준비 기간을 거쳐 이르면 8월에 본격 실시된다.

복지부는 기획조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지 조사 선정심의위원회'에서 조사 항목과 시기를 논의·확정한 뒤 사전에 예고할 계획이다.

조사 항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 건강보험심사평가원 부당청구감지시스템을 활용해 중점 분석한다.

기획조사로 확인된 거짓 청구 건은 법령에 근거해 신속하고 실효적인 사후 관리로 징벌을 부과한다고 복지부는 설명했다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더해 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당 금액의 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.

거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 업무 정지나 과징금 외에도 고발 조치를 한다.

거짓 청구 금액이 1천500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반 사실을 공개한다.

진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반이 적발되면 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다.

권병기 건강보험정책국장은 "기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다"며 "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당 청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나가겠다"고 말했다.

shiny@yna.co.kr

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